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HERNIA DE DISCO LUMBAR

HERNIA DE DISCO LUMBAR

Tratamiento Mínimamente Invasivo

El uso de un sistema de retractores tubulares en microdiscectomía lumbar: resultados en 72 pacientes tratados.

Rodriguez Loffredo, Anselmo César

OBJETO: La aplicación de técnicas mínimamente invasivas para la cirugía de disco lumbar, ha llevado al desarrollo de la microdiscectomía percutanea, llevandose a cabo una evaluación de los resultados y las complicaciones.

MÉTODOS: Setenta y dos pacientes fueron sometidos a cirugía en la cual se utilizó el sistema percutaneo, el cual consta de canales de trabajo de diferentes diámetros (14, 17, 21 y 25 mm). La totalidad de los pacientes fueron intervenidos con anestesia general y la mayoría permaneció internado menos de 24 hs. Los resultados se midieron mediante una escala analógica visual (EAV), con evidencia de mejoría en las puntuaciones (7-2). La satisfacción del paciente con los resultados fue del 97% e institucionales del 93%. Cuarenta y cinco por ciento de los pacientes regresaron a trabajar en el 0 a 2 semanas, 40% a los 3 a 5 semanas, y el 15% de 5 a 26 semanas. El tiempo quirúrgico promedio fue de 70 minutos, y la pérdida de sangre promedio fue de 25 ml. Las complicaciones incluyeron una durotomía y un caso de sangrado excesivo (> a 100 ml). Hubo dos reintervenciones por hernias de disco recurrente.

CONCLUSIONES: La microdiscectomía lumbar percutanea es clínicamente eficaz y rentable. La satisfacción fue alta, tanto para los paciente como para los médicos. Se produjo un ahorro importante por el corto tiempo de internación. Las tasas de complicaciones fueron comparables con las asociadas a la microdiscectomía convencional.

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La lumbalgia y la lumbociatalgia es un serio problema de salud publica, que generalmente se debe a patología de los discos intervertebrales. La evolución natural del disco lumbar herniado es la regresión espontanea pero a menudo eso demora demasiado tiempo y, existe el riesgo de lesion radicular. Una gran variedad de métodos conservadores han evidenciado ser efectivos en el tratamiento del dolor lumbar agudo. Sin embargo, en el año 1990 fueron operados 185.000 pacientes en los Estados Unidos, lo que hizo aumentar la tasa de procedimientos quirúrgicos en un 40% entre los años 1979 y 1990.

En 1934, Mixter y Barr fueron los primeros en reportar la laminectomía y discectomía como tratamiento quirúrgico en pacientes con hernias de disco lumbares.A finales de la década del 70, Caspar y Willams Caspar en 1977, y Williams en 1978 reportaron mejoras en el abordaje con el uso de la técnica microquirúrgica, la cual se ha transformado en el “gold standard” en la práctica de los neurocirujanos. En un principio, las técnicas minimamente invasivas fueron aplicadose cada vez más a la cirugía de columna vertebral, muchas de las cuales sufrieron distintas complicaciones, tales como la incapacidad para la visualización directa de la entidad patológica y de los elementos neurales, lo que limitaba su aplicación y eficacia.

En 1997, Foley y Smith presentaron el sistema percutaneo con canal de trabajo, el cual atravesó una serie de modificaciones para mejorar la compatibilidad con el microscopio quirúrgico.

La tendencia hacia la cirugía mínimamente invasiva (MIS) ha hecho aparecer diversos sistemas y técnicas para tratar las hernias de disco lumbar. Podemos mencionar los procedimientos por punción para disminuir la tension intradiscal como la quemopapaína y los sistemas de resección puramente endoscópicos. El primero es un procedimiento indirecto, indicado solamente para ciertas hernias. El segundo, si bien el endoscopio tiene un ángulo de vision mayor que el microscopio, no tiene vision tridimensional ni directa de la zona.

Nosotros, luego de veinticinco años de experiencia con la técnica microquirúrgica de Caspar, hemos comenzado a utilizar los procedimientos percutáneos y en este trabajo contamos algo de nuestros resultados.

Recientemente, cuando finalizamos la discectomía y descompresión radicular microquirúrgica percutánea, hacemos una inspección final con endoscopio.

MATERIALES Y METODOS

Nosotros utilizamos un sistema de dilatadores secuenciales y canales de trabajo de 14 mm de diámetro (MAPN = microscopically assisted percutaneous nucleotomy) como el descripto por R. Greiner-Perth, H. Boehm, H. El Saghir. Este sistema de dilatadores y canales de trabajo lo hemos modificado con el objeto de ampliar las posibilidades e indicaciones del abordaje percutáneo. Para ello fabricamos canales de trabajo mayores, de 17, 21 y 25 mm. De esta forma hemos podido tratar pacientes obesos, hernias multiples, canales estrechos y ciertos tumores.

En resumen, el abordaje se realiza mediante una insición paramediana, de aproximadamente 15/18 mm colocando los dilatadores secuenciales transmusculares, a través de los paraespinales. La visualización se logra utilizando los retractores tubulares de distintos diámetros y longitudes. Se utilizan instrumentos especiales, que se usan habitualmente en microdiscectomías, pero que han sido optimizados para su uso a través de los retractores tubulares y el microscopio quirúrgico.

Se realizaron 72 microdiscectomías lumbares percutaneas, siendo éste el método electivo en todos los pacientes con hernias de disco lumbares. Todas las operaciones fueron planificadas como procedimientos quirúrgicos de entre 12 y 24 hs de internación y con administración de anestesia general. Los procedimientos fueron realizados con pacientes en decúbito ventral en posición de “plegaria mahometana”. En los pacientes que se requirió hemilaminectomía parcial, las mismas se realizaron con el torno de alta velocidad (Midas Rex Legend, de Medtronic) con los apliques telescópicos. La incisión se cierra por planos con Vicryl hasta celular subcutaneo y seguido por Steristrips en piel. Durante el corto período de internación se administraron analgésicos (diclofenac 75 mg c/12 hs) y miorrelajantes (diazepam 5 mg/día). Fueron observados y dados de alta ántes de cumplir las 24 hs de internación.

El seguimiento de los pacientes se realizó a las 2 semanas, 6 semanas, y 3 meses. El mismo se extendió cuando estaba indicado clínicamente. Los datos presentados en este trabajo son los obtenidos por los autores en 3 años de seguimiento y constituyen su experiencia.

RESULTADOS

Setenta y dos pacientes fueron sometidos a microdiscectomías percutaneas. El 63 % fueron del sexo masculino y 37 % del femenino, con una edad promedio de 46 años. Siete pacientes presentaron riesgo quirúrgico elevado por patologías coexistentes. La media de los síntomas previos de la cirugía fue de 21 semanas. Se relizó tratamiento médico conservador, incluyendo el manejo del dolor con analgésicos orales en el 82%, reposo en cama en el 77%, la terapia física (FKT y/o RPG) en el 59% y bloqueos radiculares selectivos con esteroides en el 38%. Solo 2 pacientes fueron intervenidos de urgencia por presentar compromiso motor agudo.

La hernia de disco estaba contenida en el 68% y extruída en el 32% de los casos. La localización más frecuente de la hernia estaba en el nivel del espacio intervertebral, sin embargo, varios fragmentos grandes migrados en direcciones cefálica y caudal fueron extraídos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 70 minutos, y la pérdida de sangre promedio fue de 25 ml.En los últimos casos el tiempo promedio bajó a 50 minutos. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron una durotomía, que fue reparada con dos puntos de sutura con Nylon 6,0. Este paciente permaneció en reposo absoluto durante 48 horas, con tolerancia a la bipedestación y deambulación sin evidencia de fístula de LCR, o desarrollo de pseudomeningocele. El sangrado excesivo, arbitrariamente definido como pérdida de sangre de más de 100 ml, se produjo solo en un paciente.

No se presentaron complicaciones postoperatorias inmediatas. Dos pacientes presentaron recidivas discales a corto plazo (2 meses aprox.), por lo que requirieron reintervención, realizandose en ambos casos con el sistema percutaneo. Tampoco se produjeron lesiones radiculares.

Se registraron todos los datos sobre la presencia de dolor de espalda, dolor radicular, déficit motor, déficit de reflejos y déficit sensitivo en el prequirúrgico, y también en la 2da, 6ta y 20va semanas, posteriores a la cirugía. Ningún paciente presentó trastornos esfinterianos como síntoma previo a la cirugía. La lumbalgia estuvo presente en el 98% de los pacientes antes de la operación y en el 57% a las 20 semanas del postoperatorio, dolor radicular en el 99 y el 29% respectivamente, déficit motor en el 12 y el 4% respectivamente; déficit de reflejos en el 37 y el 16% respectivamente, y déficit senstivo en el 51 y el 21% respectivamente. El dolor lumbar en la visita de las 20 semanas de seguimiento mejoró en el 95% y sin cambios en el 5%; dolor radicular en 20 semanas se mejoró en el 99% y sin cambios en el 1%, y déficit sensorial a las 20 semanas ha mejorado en el 97% y sin cambios en 3%.

En lo que respecta a la lumalgia, se realizó la medición con la Escala Visual Analógica (E.V.A.) a los 0, 14, 42, 140 días después de la operación, con la obtención de los siguientes valores en la mayoría de los casos: 7, 2, 1,5 y 2 respectivamente. En lo que respecta al dolor radicular, las medias de EVA del dolor fueron 1, 2, 0,5 y 0 respectivamente.

También se evaluó la satisfacción del paciente con el cuerpo médico, hospital y organización administrativa, puntuandose en una escala de 0 a 100, obteniendo valores que van desde 98,5 hasta 75 (media 92). Satisfacción del paciente con los resultados a las 2, 6 y 20 semanas como se refleja en las respuestas a la pregunta: “Si pudieramos volver nuevamente a la 1ra consulta ¿decidiría nuevamente operarse?” con respuesta afirmativa en el 98%, 95%, 97% respectivamente.

El tiempo de retorno laboral tuvo una media de 21 días, pero con una importante amplitud de rango secundaria a la condición del paciente. Empleadores o trabajadores independientes con reinserción laboral a los 15 días en un 66%, mientras que los empleados que prestan servicios a 3ros presentaron una reinserción laboral a los 63 días en un 42%.

También se produjo una importante reducción en los gastos hospitalarios, debido a que los pacientes permanecen internados menos de 24 hs con un tiempo promedio de uso de quirófano de 130 min, y por consiguiente, una disminución del gasto de insumos médicos.

DISCUSIÓN

Las técnicas mínimamente invasivas, en todos las areas quirúrgicas, han cobrado impulso en los últimos años. La cirugía de la columna no ha sido una excepción. Por desgracia, las técnicas mínimamente invasivas han sido a menudo equiparadas con procedimientos minimamente eficaces. Lo que intenta combinar la microdiscectomía percutanea, es la técnica estándar de discectomía microquirúrgica, llevada a cabo utilizando las técnicas microquirúrgicas a través de un abordaje mínimamente invasivo. Esto tiene como referencia en 1986 lo que Hudgin escribio sobre el papel de la microdiscectomía en relación a la discectomía estándar: «Mi concepto de microdiscectomía lumbar consiste en la capacidad de hacer todas las maniobras quirúrgicas de la hemilaminectomía parcial, que han resistido el paso del tiempo, pero a través de una incisión mucho más pequeña.»

Es importante saber que la tasa de complicaciones asociadas con la microdiscectomía lumbar percutanea es comparable con la serie de microdiscectomía estándar. En nuestra serie actual hubo una tasa de infección de la herida de 0,0%, un 0,0% de tasa de discitis y una tasa de 1,4% de durotomía. Estas tasas, son comparadas favorablemente con las reportadas por Williams (0, 0, y 0%, respectivamente), Ebling, et al., (3,3, 0,8 y 3,9%, respectivamente), Gaspar, et al., (0,7, 0,7, y 6,7%, respectivamente), Pappas, et al., (7,2, 0,5 y 1%, respectivamente), y Palmer, et al. (0,8, 0,8 y 2,33% respectivamente). Nuestra tasa de reoperaciones fue de 2,7%. Los autores anteriores reportaron tasas de reintervención, de 14, 5,5, 5,7 y 3% respectivamente.

Las tasas de éxito son, por lo general, bastante elevadas, independientemente de cual sea la técnica quirúrgica aplicada para el tratamiento de la hernia de disco lumbar. Williams, Ebling, et al., Gaspar, et al., Findlay, et al. y Palmer han reportado tasas de éxito que van desde 73 al 93,9%. En nuestra serie el 94,7% de los pacientes respondieron afirmativamente diciendo: «Considerando todas las cosas, me decidiría por la cirugía otra vez». La valoración de la E.V.A. para la lumbalgia disminuyó de una media de 6,9 antes de la cirugía a 2,4 después de 6 meses de la cirugía. Los valores de la EVA para el dolor de la pierna se redujo de 7,5 a 1,0 en el mismo período.

Otra medida del éxito se refleja en la capacidad del paciente de volver al empleo anterior. Bookwalter, et al., informó que el 40% de sus pacientes volvieron al trabajo en menos de 5 semanas. Gaspar, et al., reportó una media de retorno laboral de 18,6 semanas, Foley y Smith reportaron un tiempo promedio de retorno al trabajo de 17,6 días y Palmer reportó un tiempo de retorno al trabajo de 32 días. Nuestro tiempo de retorno a las actividades laborales tuvo una media de 21 días, lo que es comparable con los demás trabajos.

CONCLUSIONES

La microdiscectomía percutanea es clínica y económicamente rentable como tratamiento quirúrgico minimamente invasivo de las hernias discales lumbares. Los resultados y complicaciones fueron comparables con los asociados a las técnicas convencionales de microdiscectomía. La satisfacción del paciente fue alta (94,7 %) y el ahorro económico significativo.